Внутриматочные синехии(спайки)

Что такое Внутриматочные синехии (сращения) -

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.

Патогенез. Существуют инфекционная, травматическая, нейро-висцеральная теории возникновения внутриматочных синехий. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или аборта (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки наиболее опасными считаются первые 4 нед после родов или прерывания беременности.

Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью. После выскабливания полости матки у них чаще, чем у пациенток с неполным абортом, развиваются внутриматочные синехии, что связывают с тем, что остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии развиваются у 5-40% пациенток с повторными выкидышами.

Внутриматочные синехии могут возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, конизация шейки матки, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать внутриматочный контрацептив.

Классификация. Существует несколько классификаций внутриматочных синехий.

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:
· легкие — синехий в виде пленки, обычно состоящие из базального эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;

· средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;

· тяжелые — соединительнотканные, плотные синехий, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию:

I степень — вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки,
дно и устья труб свободны;

II степень — вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты;

III степень — вовлечено более 3/4 полости матки.

С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:

I степень. Тонкие или нежные синехий — легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.

II степень. Одиночная плотная синехия — соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.

II а степень. Синехий только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.

III степень. Множественные плотные синехий — соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.

IV степень. Обширные плотные синехий с (частичной) окклюзи ей полости матки — устья обеих маточных труб частично закрыты.

Va степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью — с аменореей или явной гипоменореей.

Vb степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью — с аменореей.

Клиника. В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей и как следствие бесплодием, невынашиванием беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехии являются одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

У 1/3 женщин с внутриматочными синехиями происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и у 1/3 имеется патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание). Таким образом, беременность у пациенток с внутриматочными синехиями должна рассматриваться как высокий риск, с большой возможностью осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Диагностика. До настоящего времени нет единого алгоритма обследования пациенток с подозрением на внутриматочные синехии. По мнению многих исследователей, обследование больных с подозрением на внутриматочные синехии следует начинать с диагностичекой гистероскопии и в случае сомнений прово­дить гистеросальпингографию.

Гистеросальпингография. Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Обычно они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, неправильной, лакунообразной формы и различных размеров (рис. 11.21). Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры различных размеров, соединенные между собой мелкими протоками. Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество будет находить пути через эти сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Однако гистеросальпингография дает много ложноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.

УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внугриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются нерегулярные контуры эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения в тех наблюдениях, когда нет полной обструкции в нижней части полости матки.

Гистероскопия в настоящее время стала основным методом диагностики внугриматочных синехий. При гистероскопии синехий определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности между стенками матки, нередко уменьшающих ее полость, а иногда и полностью ее облитерирующих. Синехий могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя входу в полость матки. Нежные синехий выглядят как тяжи бледно-розового цвета, в виде паутины, иногда видны сосуды, проходящие в них (рис. 11.22).

 

11.3. Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.

Патогенез. Существуют инфекционная, травматическая, нейро-висцеральная теории возникновения внутриматочных синехий. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или аборта (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки наиболее опасными считаются первые 4 нед после родов или прерывания беременности.

Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью. После выскабливания полости матки у них чаще, чем у пациенток с неполным абортом, развиваются внутриматочные синехии, что связывают с тем, что остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии развиваются у 5-40% пациенток с повторными выкидышами.

Внутриматочные синехии могут возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, конизация шейки матки, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать внутриматочный контрацептив.

Классификация. Существует несколько классификаций внутриматочных синехий.

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:
· легкие — синехий в виде пленки, обычно состоящие из базального эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;

· средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;

· тяжелые — соединительнотканные, плотные синехий, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию:

I степень — вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки,
дно и устья труб свободны;

II степень — вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты;

III степень — вовлечено более 3/4 полости матки.

С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:

I степень. Тонкие или нежные синехий — легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.

II степень. Одиночная плотная синехия — соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.

II а степень. Синехий только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.

III степень. Множественные плотные синехий — соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.

IV степень. Обширные плотные синехий с (частичной) окклюзи ей полости матки — устья обеих маточных труб частично закрыты.

Va степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью — с аменореей или явной гипоменореей.

Vb степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью — с аменореей.

Клиника. В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей и как следствие бесплодием, невынашиванием беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехии являются одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

У 1/3 женщин с внутриматочными синехиями происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и у 1/3 имеется патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание). Таким образом, беременность у пациенток с внутриматочными синехиями должна рассматриваться как высокий риск, с большой возможностью осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Диагностика. До настоящего времени нет единого алгоритма обследования пациенток с подозрением на внутриматочные синехии. По мнению многих исследователей, обследование больных с подозрением на внутриматочные синехии следует начинать с диагностичекой гистероскопии и в случае сомнений прово­дить гистеросальпингографию.

Гистеросальпингография. Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Обычно они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, неправильной, лакунообразной формы и различных размеров (рис. 11.21). Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры различных размеров, соединенные между собой мелкими протоками. Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество будет находить пути через эти сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Однако гистеросальпингография дает много ложноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.

Внутриматочные синехии

УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внугриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются нерегулярные контуры эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения в тех наблюдениях, когда нет полной обструкции в нижней части полости матки.

Гистероскопия в настоящее время стала основным методом диагностики внугриматочных синехий. При гистероскопии синехий определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности между стенками матки, нередко уменьшающих ее полость, а иногда и полностью ее облитерирующих. Синехий могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя входу в полость матки. Нежные синехий выглядят как тяжи бледно-розового цвета, в виде паутины, иногда видны сосуды, проходящие в них (рис. 11.22).

Внутриматочные синехии

Более плотные синехии определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам и редко по центру полости матки (рис. 11.23, 11.24, 11.25). Множественные поперечные синехии обусловливают частичное заращение полости матки с полостями различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения внутриматочных синехии является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехии и степени окклюзии полости матки.

Расположенные центрально синехии можно разделять тупым путем с помощью корпуса гистероскопа. Используют также эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож» и неодим-ИАГ-лазер по контактной методике.

Нежные, слабые синехии (эндометриальные) легко разрушить корпусом гистероскопа или рассечь ножницами и щипцами. Более плотные синехии рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки. При рассечении плотных, фиброзных синехии лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом, «электронож» или лазерный проводник. Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под ультразвуковым контролем при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии

Лечение Антай
При внутриматочных спайках, эндометрий тонкий, менструальный объем малый, бесплодие или аборт, их внутренниеми причинами являются специфические рубцовые диатезы, их внешними причинами является операция в полости матки или заражении, обычно после операции отпускания появляются повторные спайки, а так же еще тяжелее. Пекинская больница Антай использует операцию пересадки эндометрия от матери + грушевидного кронштейна в сочетании, и добились значительных достижений, после определения диагностики можно заключить гарантийный контракт по лечению, если после операции выявились бесплодия или аборты, полный возврат расходов.

Join the Forum discussion on this post

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>