Мочеполовые свищи

Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение в акушерско-гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами становятся химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения.
В зависимости от вовлеченных в патологических процесс органов различают пузырно-генитальные, мочеточнико-генитальные и уретро-влагалищные и комбинированные (мочеполовые и мочекишечные) свищи. Формирование и клиническая картина мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.
Пузырно-генитальные свищи составляют большинство мочеполовых свищей (55—65%). В зависимости от причины возникновения различают пузырно-влагалищные свищи травматического, воспалительного, онкологического и радиационного генеза.
Пузырно-генитальные свищи травматического генеза
Этиология. Повреждения мочевых путей при гинекологических операциях остается самым распространенным видом травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Травматические пузырно-генитальные свищи после гинекологических операций обусловлены в основном тяжестью гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, а также недостаточной квалификацией хирурга. С широким внедрением лапароскопического доступа в оперативной гинекологии в последнее десятилетие появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза.
Пузырно-генитальные свищи в результате акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу тяжелой акушерской патологии и являются следствием экстремальной ситуации и необходимости срочно извлечь плод или удалить матку.
Клиника. Основной симптом пузырно-влагалишных свищей — непроизвольное и постоянное подтекание мочи из влагалища. Если свищ стал результатом незамеченной травмы мочевого пузыря, то подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространенности патологического процесса (обычно 7—11-е сут). Клинически очень важно установить, подтекает ли моча при сохраненном мочеиспускании или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при точечных свищах и свищах, расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких), может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом — психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи.
Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцово измененный свод влагалища.
Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами:

• сбор анамнеза и гинекологический осмотр;

проведение трехтампонной пробы;

• цистоскопия и вагинография;

• УЗИ почек;

• по показаниям экскреторная урография, радионуклидная ренография, цистография в 3 проекциях.
Пузырно-генитальные свищи воспалительного генеза формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно-влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии состояние больных нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.
Клиника заболевания определяется стадией и распространенностью гнойно-воспалительного процесса. Основные жалобы — боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурия, редко меноурия.
Диагностика:

• осмотр;

• лабораторные исследования;

УЗИ малого таза и почек;

• ренография;

• экскреторная урография;

компьютерная томография;

• цистоскопия, хромоскопия, гистероскопия, фиброколоноскопия.
Лечение. При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: установка постоянного катетера в мочевой пузырь на 8—10 сут, промывания мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики. По данным литературы, у 2—3% больных небольшие свищи рубцуются, но большинство пациенток с пузырно-влагалищными свищами приходится оперировать. Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии гениталий. Показанием к влагалищному доступу считается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной полноценности органа.
Чрезбрюшинный доступ операции показан при гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужении мочеточника, вызывающем нарушение пассажа мочи, свищах сложной локализации, требующей пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высоком расположении фистулы, близком к устью мочеточника, мочевых затеках.
При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.
Профилактика. Предупреждение фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствование методов контрацепции, прогнозирование течения родов, ранняя диагностика послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватное лечение развившихся осложнений.

Мочеточниково-генитальные свищи

Мочеточниково-генитальные свищи (мочеточниково-влагалищные, мочеточникою-маточные) составляют 25—30% мочеполовых свищей. Мочеточниково-генитальные свищи всегда травматического генеза, причем мочеточник, как правило, травмируется во время операций, чаще радикальных гинекологических, реже акушерских. Только в 20% случаев повреждение мочеточника распознается во время операции, в связи с чем в послеоперационном периоде часто возникают осложнения в виде мочевого перитонита, флегмоны, гнойного пиелонефрита, структуры мочеточника.
Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко.
Клиника. Основная жалоба больных — подтекание мочи. По времени начала подтекания мочи и по предшествовавшим симптомам можно судить о характере травмы мочеточника (прошивание, пристеночное ранение, перевязка). При пристеночном ранении мочеточника практически сразу образуется мочевой затек, вызывающий повышение температуры тела и через 2—3 дня после этого — подтекание мочи. При перевязке мочеточника дистрофия и некроз его стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что сопровождается интенсивными болями в области почки. Затем следует повышение температуры, а подтекание мочи появляется только на 10—12-е сут.
При всех мочеточниково-влагалищных свищах сохранено самопроизвольное мочеиспускание при подтекании мочи.
Диагностика. Уточнение диагноза целесобразно начинать с цистоскопии и хромоцистоскопии. При отсутствии мочеточникового эндоскопа необходима ретроградная катетеризация устья травмированного мочеточника с введением через него катетера, что позволит определить уровень травмы мочеточника и соответственно локализацию свища. Внутривенная урография показывает состояние почек и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидроуретера, величину мочевых затеков.
В комплекс обследования обязательно включают УЗИ почек и функциональные исследования выделительной системы (биохимические исследования крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, радионуклидное исследование почек).
Лечение только хирургическое, чрезбрюшинным доступом (уретероцистонеостомия, кишечная пластика мочеточника). Время выполнения и метод оперативного вмешательства определяют сугубо индивидуально, но главное условие — отсутствие воспалительной реакции в зоне свища. Следовательно, от начала подтекания мочи до операции должно пройти 5—7 нед.
Профилактика. Квалифицированное выполнение хирургических пособий, контроль хода мочеточника во время операции.

 

Уретро-влагалищные свищи

Уретро-влагалищные свищи образуются вследствие травмы уретры в родах или при гинекологических операциях (чаще после передней кольпографии, при удаления кисты гартнерова хода, кисты передней стенки влагалища).
Клиника. Основная жалоба — непроизвольное выделение мочи из влагалища. Если фистула расположена в среднем или проксимальном отделе уретры, то моча не удерживается ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении больной. При локализации фистулы в дистальном отделе уретры мочеиспускание произвольное, но моча выделяется через свищ.
Диагностика уретро-влагалищных свищей достаточно проста. Большие дефекты доступны осмотру и пальпации. Свищ можно определить при введении зонда в наружное отверстие мочеиспускательного канала, при этом конец зонда выводится через свищ. Простым и доступным методом диагностики является введение в мочевой пузырь теплого изотонического раствора хлорида натрия, окрашенного метиленовым синим; окрашенный раствор выделяется через свищ. При точечных свищах показаны уретроцистоскопия, вагинография.
Лечение хирургическое. Ушивать дефекты уретры или формировать ее заною следует только при условии полной санации гениталий и мочевых путей. Обычно излечение занимает 3—6 мес и успех прямо связан с восстановлением репаративных свойств тканей. Подготовка зоны вмешательства облегчается краткосрочной фиксацией катетера Фоли, отводящего мочу из мочевого пузыря.
Профилактика. Бережное ведение родов и квалифицированное выполнение гинекологических операций.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>